目前日期文章:200712 (4)

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在Sicko影片中有一段,一位22歲的年輕子宮頸癌患者,因為美國保險不給付她的醫療費,她開車越過邊界找她的加拿大友人,在加國境內接受治療.所謂”免費”的醫療.

加拿大,2001年在OECD國家排名第五的健康國家. 總人口三千二百萬人, 平均餘命男的77.7歲, 女82.2歲. 有18.4%的人口是新移民, 這是相當高的比例.在2003年,醫療費用總支出佔GDP的比例為10%.

在推動全民健保之前,加拿大和美國一樣,有著自由競爭的醫療市場. 1984年 加拿大健康法案取代原有的舊法案, 要求各省必要符合聯邦政府的五項要求,才能得到聯邦的財源補助, 這五項包括了全面的,公營的,完整的,可移動式的,以及可近性的醫療照護.

如果你以為加拿大只有一個單一的保險人, 那就錯了,加拿大是各省自治的系統,有13個省,13個保險人.每省的保險內容都不太相同,包括財源,行政管理,提供服務的模式和範圍. 我們在課堂上討論時, 老師是雙重國籍的加拿大美國人, 住魁北克, 而一個同學是加拿大人住在溫哥華(卑詩省), 她們所得到的保險就不太相同.在聯邦, 只負責食品藥物安全, 法案的訂定,資料蒐集和醫療服務研究.但有少部分人,包括原住民,軍人,和警察的醫療保險是由聯邦統籌提供的.而省政府,負責當地資源的分配與衛生計畫,和藥品,醫療給付的內容.有的省有提供長期照護,但有的省沒有.

另外, 加拿大大多數的醫療提供者,醫院或是基層醫療,都是私有的,很少有公營的.民眾看病要先到家庭醫師或基層醫師看診. 所謂的"守門人系統". 他們可以自行選擇自己的家庭醫師,但一旦選定,就必須持續由他照護. 最近幾年由於法案的修訂, NP專科護理師也可以提供一些基本的醫療服務 以降低醫療成本.加拿大的每千人口醫師數和美國相當,大約是2.3左右, 但相較於其他OECD國家, 有較充裕的護理人力資源.

健保的支付制度, 在醫院的部分,實施總額,但在醫師的部分,有83%還是fee for services.論人計酬制. 護理人員和藥師都是薪資制. 大部分的藥師都是服務於藥局.

那麼在加拿大醫療系統中,最為人詬病的是什麼呢?那就是waiting time.等候主要手術的時間(像是人工關節置換術),大概僅次於英國, 另外,就是醫療費用支出仍然持續的偏高, 另外民眾到急診室就診的比例偏高, 等候處置的時間也很常, 46%的人在急診室等候超過2小時才能得到照護.

每個國家的醫療體系大不同, 而通常跟文化有很大的關係, 1984年後,加拿大和美國走向不同醫療系統, 經過20年後逐漸看到成效, 但在藥品管制部分,仍然是一個填不滿的黑洞, 還需要更進一步的努力和改善.

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醫療市場, 是個勞力密集的市場, 專業的人力資源扮演著十分重要的角色. 和台灣一樣, 要多少的醫師, 要多少的護理人力, 要多少的藥師, 一直以來也是大家一直在問的問題. 但和台灣不同的是, 美國並沒有真正上到下的政策去規劃, 要多少醫師, 要多少護理人力, 大都還是專業團體本身的自律和自裁.

美國, 醫師的薪水是OECD國家的二到三倍, 相對而言, 醫師與人口比只有2.2算是少的,當然這個比例隨著醫學生的畢業人數增加, 有向上攀升的趨勢, 但速度是很慢的. 1965年到2000年間, 醫師人口比,由每千人口1.15個醫師, 到2.0個醫師, 與人口的成長速度差不多. 對美國來說, 醫師人力不足不是問題, 但專科醫師和基層醫師的比例懸殊(2:1), 才是大問題. 如果以其他OECD國家為借鏡, 專科醫師太多, 也可能是造成醫療費用上漲的原因之一 (有研究指出, 基層醫師人數夠, 可近性高, 可以節省醫療成本, 也可以提升民眾的醫療品質,避免濫用醫療資源).

有人認為美國的醫師太多, 而美國政府每年花了上億美元的錢投資在醫學教育上, 政府應該有權力去規範醫師人力的發展, 但事實上, 執行上卻有困難.而到底是多, 還是少, 仍然沒有定論.

另一個有趣的事實是, 美國有很多的"移民"醫師, 大多來自印度,巴基斯坦和菲律賓, 他們在自己的國家接受醫學教育後,來美國考照, 成為美國的醫生, 這些國家在語言上是沒有障礙的, 因此, 也較容易取得執照. (在學校也認識很多印度學生, 在本國其實是醫生,來美國念碩博士只是為了爭取時間在這裡考照)

再來談護理人力, 同樣的, 美國政府並沒有任何的規範去要求護理人力應該要多,或是要少, 全由市場決定.

和其他國家一樣, 護理人力是美國醫療人力市場上的最大宗, 有80%的有證照護理人員從事護理工作, 大部分是全職的人員. 在2000年 59%的護理人員在醫院工作, 這個比例相較10年前, 有明顯的滑落. 這是因為居家照護的興起, 有一部分人力轉為從事居家照護, 相較醫院的工作而言, 比較有自主性.

1998年開始, 美國的醫院開始有護理人力荒的出現, 到現在還是一個嚴重的問題, 1980年醫院護理人員的平均年齡是 37.9歲, 到2000年已經提升到45歲, 愈來愈少的年輕女性願意進入護理學校從事護理相關的行業.但最新的瓶頸是學校的招生人數不足. 有相關研究顯示, 護理照護人數不足,可能會導致恐亡率增加, 手術後合併症和院內感染的增加. 相對護理人數不足, 平均住院天數和病人的住院率同時也在減少當中, 但無論如何, 護理人力, 仍然是美國受關注的政策問題.

藥師, 在美國一度也有人力短缺的問題, 尤其是在偏遠地區的藥局及小醫院常常會找不到藥師, 但隨著藥師培育人數增加, 問題趨緩, 因應不斷品質提升的要求, 給藥錯誤(Medication Errors)等病人安全問題一再發生, 2004年開始幾乎所有藥學系都增加一到兩年的訓練養成時間.

同樣的問題,我們要問, 美國的藥師夠嗎?從愈來愈多的處方藥釋出及藥師愈來愈重的臨床角色來看,似乎是不太夠,在美國Institute of Medicine 出版"To error is human"一書後,藥師的角色更顯重要.

藥師不再僅僅是只有配藥,數藥粒,核對藥名,包藥而已,也開始擔負起病人諮詢,監測慢性病患用藥及參與臨床決策的工作.社會對藥師有了新的期待.因此,如何減輕庶務的工作而轉而賦予藥師更重要的專業角色,是新的的未來趨勢.

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最近有一份美國Commonwealth基金會的報告, 調查七個OECD國家的成人的就醫經驗, 這七個國家包括澳洲,加拿大,德國,荷蘭, 紐西蘭, 英國和美國.. 這份報告以一個理念為核心, "Medical home", 簡單的說, 就是個人有沒有可以經常保持聯繫的家庭醫師, 他們大膽的假設, 如果有的人, 醫療品質會比沒有的人好.其中探討了許多問題..

其中和Sicko這部電影比較有關的是, 大部分美國人常會很驕傲的以為他們接受到是最好的醫療, 但其實, 這個調查顯示, 他們所認為的好的, 只在有保險,收入較高的人, 調查數據顯示, 在過去一年中, 生病時因為醫療費用不看病的人,有25%, 不作檢查,治療和後續追蹤的人有23%, 而看了病因為沒錢不去拿藥的人有23%.. 有上述任何一種情形的, 總計有 37% , 這個資料是很嚇人的.

再看看, 美國向法院申請破產的人.. 其中有高達28%以上的人, 是因為付不出醫療費用而導致破產, 如果你以為, 這些人只是沒有保險的窮人, 那就錯了.. 這些人有一大半以上, 是有保險的中產階級, 在Sicko的影片開始時有一段, 一對老夫妻, 先生是Engineer, 太太是新聞媒體人員,有六個子女, 都受了很好的教育, 影片拍攝時, 他們夫妻因為付不出醫療費用, 宣告破產,賣掉住了一輩子的房子, 搬進女兒家的小房間裡, 那位太太說, 她從沒想到,自己會有這麼一天

美國的健保是私有的, 基於什麼的理由,並不清楚, 但他們是有立法,禁止被保險人控告他們的保險公司, 但, 他們的權益,卻不被法律所保障,太多的保險公司,有太多各式各樣的理由可以拒絶你的醫療給付. 最常用的理由,就是既有疾病未盡告知責任, 你只要有一點點小毛病漏了寫, 只要被找出來,不論有關無關, 你都一樣會被拒絕理賠, 另外,像事前審查制度,有個婦人因為車禍被救護車送進急診室,保險公司說, 你沒有事前申請, 所以不付急診的費用. 有個更誇張的真實案例是一個年輕的媽媽得了子宮頸癌,保險公司說, 我們無法付你的醫療給付, 因為你才22歲,你不可能得這種病,很難想像這是在美國, 我以為的"先進"國家

美國在2003年通過Medicare(老人的醫療保險)現代化法案,其中規定, 美國政府負責掌管Medicare的單位不得管制藥價, 影片當中, 同時Show出每個國會議員, 包括總統, 收受了多少藥商的好處, 藥商,到現在還是非常大的利益團體, 操縱著國會的大多數, 其中的利益糾葛, 可想而知

但是, 美國人呢?他們怎麼看待這部影片,我只能說"兩極化", 我們所上的一個老師, 一聽到這部片子就說, "我拒絕看這部電影,它太偏頗了", 而另一個衛生政策的老師卻認為,它很真實,雖然並不能完全呈現美國醫療的全貌,但切中要害, 值得令人省視.

我個人是蠻喜歡它的, 看了三遍吧, 雖然影片最後的一段過份強調古巴醫療的烏托邦, 形成很強烈的對比, 有些畫蛇添足, 但仍不失是一部很好的作品,他用美國人的眼睛, 美國人的文化, 去挑戰美國人的價值觀..

我們以為我們是樂善好施的, 但我們不願意去多付一些保費去照顧其他沒有納保的人, 我們不願意共享醫療資源,

我們以為古巴是落後貧窮的第三世界國家, 但他們的人民快樂而安心的生活,擁有基本健康的權力

我們以為我們是愛國的, 我們在911災後熱心進入災區協助救援的人, 卻無法得到該有的健康照顧, 有一大堆列出的條件, 讓我們無法申請到國家的醫療照顧, 但在國會殿堂的議員們,卻擁有最好的醫療保險..

有許許多多的問題,遺留在影片之後,值得人去討論.....

ps. 有關不能控告HMO的這個部分, 最近又查了一下確認,在母法上所指的不能控訴HMO,指的是不能因為 HMO拒絕理賠你的醫療費用而告它,但為了彌補這個法案的缺失,目前有些州,如果,可以確認HMO是作假,拒絕理賠而導致傷害或致死的, 民眾可以告HMO. 但現有的案例還不是太多.

 

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  • Dec 02 Sun 2007 13:20
  • 引子

來美國兩年多, 對美國的醫療系統及衛生政策,漸漸地有了比較多的了解,相較過去在國內所看到片毛麟角, 對自己的認知作了修正及補強

在台灣,很多東西,我們喜歡來跟美國比,有人說, 美國的月亮比較圓,比較大.. 也許吧!因為空間大, 沒有那麼多的高樓建築遮蔽的天空, 似乎看起比較亮,而在人口密度比較小,污染比較少的地方, 天空看起來, 也比較藍..

但,如果只拿美國一個地方或一個州的醫療政策來談好,與不好, 或許會有很大的偏頗.. 50州, 大的地方, 一個城市的人口就有好幾個台北市多, 小的地方, 也許一個州的人口也沒台北市的一半大..只有幾十萬人而已..

加上近年來, 州政府的權力愈來愈大.. 可以想見的..依每州的狀況不同,文化不同, 自然會有不同的系統與制度..

唯一一點說法, 是很正確的.. 那就是美國醫療制度在OECD國家當中, 是排名倒數的. 也是唯一一個沒有全民健保的國家. 嬰兒粗死亡率高, 比較短命, 15.9%的未納保人口, 最糟的地方, 像德州, 有25%人沒有健保. 但, 卻花了最昂貴的醫療費用, 平均每人每年的健保醫療支出是6,000美金, 平均每人門診人次卻只有3.9次,(台灣大概是13到14次), 佔他們國民 GDP的15到16% ( 台灣只有5到6%), 平均每千人口醫師數2.3, 比率相較其他OECD國家的平均值是4 要少一些, 但他們的薪水是其他OECD國家醫師的薪水的二到三倍, 醫療保險的行政支出, 也是值得注意的, 它佔了美國醫療費用總支出的7.8%, 和法國接近, 但相較其他OECD國家的平均值3%, 要高出許多, 而台灣的健保行政支出一直小於3%, 這應該是我們的驕傲.我們真的應該好好的珍惜.. 台灣的健保資源...

上個學期, 修的是國際醫療制度, 這個學期上的是美國衛生政策, 兩個學期下來, 終於可以說.. 有點搞清楚了, 我會把自己所瞭解的, 一點一滴.. 慢慢的揭開美國和其他OECD各國的醫療制度面紗... 敬請期待

 

 

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